Instabilité chronique de la cheville
L’instabilité chronique de la cheville est causée par une insuffisance des ligaments principaux de la cheville faisant suite à des entorses à répétition. Ce sont le plus souvent les ligaments externes de la cheville qui sont touchés, mais une instabilité chronique des ligaments internes peut aussi se manifester surtout suite à des entorses complexes de la cheville. Cette instabilité de la cheville se manifeste par un sentiment de « lachage » au niveau de la cheville, même lors de la marche normale en chaussures conventionnelles. Il se produit alors des entorses répétées et le développement d’une douleur chronique principalement localisée sur le côté externe de la cheville. En cas d’atteinte des tendons péroniers, on note souvent la persistance d’une tuméfaction douloureuse juste en-dessous de la malléole externe. Les douleurs sont tout d’abord présentes à l’effort, puis peuvent s’installer au repos en fonction des structures anatomiques concernées.
Le diagnostic est avant tout posé par l’examen clinique de la cheville qui met en évidence l’insuffisance des ligaments. On note une « ouverture » anormale de la cheville latéralement et la mise sous tension des tendons péroniers contre résistance est limitée et douloureuse. Un bilan radiologique doit être effectué à la recherche d’éventuelles lésions osseuses anciennes, d’une arthrose débutante et d’une lésion ostéochondrale (lésion partielle du cartilage articulaire et de l’os sous-jacent).
Traitement
Le traitement est conservateur dans un premier temps avec pour but une amélioration de la fonction musculaire par des exercices de renforcement et des exercices de proprioception (exercices d’équilibre sur le pied lésé sur surface plane, puis sur plateaux instables). Une attelle de soutien à porter pendant la pratique du sport et une adaptation des activités permettent souvent de stabiliser la situation et de soulager les douleurs.
Si malgré ce traitement conservateur les symptômes subsistent, un traitement chirurgical visant à rétablir l’anatomie au niveau des ligaments lésés permet de traiter l’instabilité. En fonction de l’anatomie de l’arrière-pied, cette reconstruction ligamentaire est associée à une ostéotomie correctrice du calcanéum, éventuellement une ostéotomie correctrice du 1er métatarse et à un geste sur les tendons péroniers (suture directe ou transfert tendineux). En cas de lésion ostéochondrale, un débridement arthroscopique de la lésion, associée à la mise en place d’un greffon osseux prélevé au niveau du tibia proximal permet de traiter ce problème dans le même temps opératoire.
L’intervention peut durer jusqu’à deux heures en fonction des gestes à effectuer et peut être réalisée sous anesthésie générale ou rachidienne. On peut y associer une anesthésie locale d’un des nerfs principaux du pied (bloc poplité), ce qui permet de nettement réduire la douleur post-opératoire. Il faut compter deux à trois nuits d’hospitalisation. La marche se fait immédiatement dès le premier jour post-opératoire en décharge totale du pied opéré à l’aide de cannes dans une botte plâtrée amovible. Cette décharge totale est à respecter pendant les deux premières semaines. L’ablation des fils et la confection d’une nouvelle botte plâtrée amovible ont lieu 2 semaines après l’intervention. A partir de ce moment-là, une charge partielle de 15 à 20 kg sur le pied opéré est permise, ceci pour 4 semaines supplémentaires. Un contrôle clinique et radiologique est effectué 6 semaines après l’opération.
En cas de guérison osseuse suffisante, une augmentation progressive de la charge sur le pied se fait sur une période de deux à trois semaines jusqu’à la charge totale. Dès la 7e semaine, un traitement de physiothérapie visant à faire diminuer la tuméfaction du pied et à améliorer sa fonction est mis en place. La reprise d’activités telles que la natation, le vélo ou la marche modérée est possible dès la 10e semaine post-opératoire. Les activités plus contraignantes sur le pied comme les randonnées de plus longue durée ou la course à pied peuvent être envisagées à partir du 7e mois après l’intervention. Le pied va continuer à s’affiner et à s’assouplir jusqu’à un an post-opératoire et retrouver progressivement sa pleine fonction.